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北京中医医院皮肤科

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讲者简介

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张苍，医学博士，燕京赵氏皮科流派第三代传人，北京中医医院皮肤科聚友会群主。北京中医医院皮肤科副主任，主任医师，副教授，国家优秀中医临床人才，北京市中青年名中医。专注于中医皮科理论体系构建，在系统学习赵炳南流派学术经验及临床实践的基础上，于2009年总结出基于皮损的气血津液辨证体系，并指出这是皮肤科的专属辨证体系。在系统学习中医典籍及大量临床实践的基础上，在2015年提出从外感杂病内伤视角分类辨治皮肤病的诊疗体系。临床关注慢性荨麻疹，顽固银屑病，大疱性皮肤病的中医诊治。

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专 业 文 献

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荨麻疹中医学称为“瘾疹”临床症见风团时起时消，伴有瘙痒，剧者影响睡眠。搔抓后出现条索状风团，消退后不留痕迹。临床上将发病3个月以上者称为慢性荨麻疹。大多数慢性荨麻疹难以发现明确病因，因而治疗困难，常迁延数月、数年，甚至10余年，给患者造成极大的痛苦。2009年3月－2010年8月笔者在门诊应用桂枝汤、五苓散、当归四逆汤等桂枝类方加减治疗慢性荨麻疹疗效满意，报道如下。

1 临床资料 

1∙1 一般资料26例均为2009年3月～2010年8月间在首都医科大学附属北京中医医院皮肤科门诊连续就诊的患者。其中男15例，女11例，年龄最大65岁最小2岁，平均32.3岁。病程最短3个月,最长60个月,平均13.5月。每周发作天数,最少2d,最多7d，平均6∙0d。所有病例治疗前均曾间断或连续服用抗组胺药、或曾间断应用非特异性抗过敏药或中药,5例有短时间应用糖皮质激素史。以患者第一次应用桂枝类方为观察起点；以患者服用桂枝类方治愈或最后一次服用桂枝类方时间为观察终点。治疗周期从2周到25周不等,平均7.7周。

1∙2 诊断标准参照国家中医药管理局《中医病证 诊断疗效标准》［1］制订：

1）突然发作,皮损为大小不等、形状不一的水肿性斑块,境界清楚；

2）皮损时起时落,剧烈瘙痒,发无定处,退后不留痕迹；

3）皮肤划痕 试验阳性；

4）皮疹反复间断发作,3个月以上不愈。

2 治疗方法

 2∙1 单纯太阳表虚证［2］有典型的多汗,易汗出,恶风,脉浮缓表现。中药汤剂以桂枝汤为主,药用：桂枝 10g,白芍10g,生姜3大片、大枣4枚（掰开）、炙甘草 6g。水煎服,每日1剂,早晚分服。若伴有项背紧张感或上肢拘紧感,加葛根12g；若恶风明显,加生黄芪 12g；失眠多梦则加生龙骨、生牡蛎各15g；若伴有腹痛加白芍至20g。

 2∙2 太阳表虚水饮证［2］有典型的多汗、口渴、小便0.0不利、苔白腻等表现。中药汤剂以五苓散为主,药用：桂枝12g,白术12g,茯苓12g,泽泻12g,猪苓12g。水煎,每日1剂,早晚分服。大便干者用生白术,大便稀溏者用炒白术,脉沉、困乏、畏寒明显者加黑附片10g,汗出恶风明显者合桂枝汤。

 2∙3 太阳表虚血寒证［2］有典型的怕冷,手足厥冷,手心冷汗,脉细,女子痛经等表现。中药汤剂以当归四逆汤为主,药用：桂枝10g,白芍10g,当归12g,细辛6g，通草3g,大枣4枚（掰开）,炙甘草6g。水煎,每日1剂,早晚分服。脉沉、困乏、畏寒明显者加黑附片10g；腹痛、呕吐者加吴茱萸9g,生姜3大片；月经不调、腹痛、小便不利者者合当归芍药散；腹痛,疲乏,倦热者倍芍药合建中汤之意。

治疗前每日服用抗组胺药者,治疗头3d 联用抗组胺药,3d之后尽可能少用或停用抗过敏药。治疗前间断服用抗组胺药者直接停用,单独服用汤药。若瘙痒剧烈可以外用炉甘石洗剂。

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3 治疗结果

 参照《中医病证诊断疗效标准》［1］制订疗效判定 标准：

1）痊愈：风团消退瘙痒消失,1周未再发作；

2）显效：风团偶尔发作,面积明显减小,持续时间明显缩 短；

3）有效：风团面积减小或持续时间缩短或瘙痒 程度减轻；

4）无效：风团及瘙痒无明显改善。

5）26例患者中,13例给与桂枝汤加减治疗,8例给与五苓散加减治疗,5例给与当归四逆汤加减治疗。结果痊愈5例,显效9例,有效9例,无效3例,愈显率为53∙8％,总有效率为88∙5％。

4 病案举例

张某，女，29岁。慢性荨麻疹5年,患者近5年来,每日均发风团,最初午后4点发作,至入睡后逐渐消退,但随病程延长,发作逐渐失去规律,近1年每天随时发作,最严重时此起彼落,无有宁时。每天同时服用扑尔敏、西替利嗪等多种抗组胺药物维持,一旦停药,次日即大发作。2009年12月7日初诊时见瘙痒时作,风团遍及全身,有灼热感,一起风团即觉心慌、烦躁。平时多汗、腹痛、口渴而不苦、不爱喝凉水、怕热、纳呆、恶心、头晕、大便干,2～3日1次,舌质淡暗,脉沉。辨证为太阳太阴合病,兼有水饮,给与五苓散合桂枝加芍药汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减,药用：桂枝10g,白芍20g,炙甘草6g,生姜3大片,大枣4 枚（掰开）茯苓20g,生白术20g,半夏15g,生龙骨 15g,生牡蛎15g。2009年12月21日2诊：风团瘙痒大减,第一周瘙痒渐轻,风团日减,第二周仅最初2天发作,为时短暂,约10min,之后5d 未再发作,近一周未服西药,汗出减,腹痛止,大便正常,自觉口渴怕热,烧心,恶心,舌质淡暗,脉沉。上方加黄芩10g。2009年12月28日3诊：近一周风团瘙痒未再发作,未服西药。偶尔觉恶心,嘱其清淡饮食,以求自愈。2010年3月随访;未再发作。

5 讨论

近2年来,作者临床诊治发觉慢性荨麻疹患者中见太阳表虚证者甚多,应用桂枝类方取效也最多。桂枝类方指以桂枝汤为代表的以桂枝为主药的经方,在《伤寒杂病论》中约有30余首,包括桂枝汤加减方、五苓散加减方、当归四逆汤加减方等,其共同适应症为具有太阳表虚证,即汗出、恶风的表现。临床上适用桂枝类方的慢性荨麻疹患者常具备桂枝体质［3］：此类患者大多体质柔弱,体型较瘦,皮肤较白而不红润,手足常常潮湿而不温暖,舌质淡红或淡暗,苔润,胆小,易于受惊、心慌、易于出汗、怕风、怕冷、对温度变化比较敏感,睡眠质量不佳,多梦。按照经方辨证体系,面对疾病,首辨病位,次辨病性。荨麻疹发于体表,以瘙 痒为主症,常因各种外来刺激而加重,因而多属于表证。而其发生又多与里相关,而与气血、水饮的关系至为密切。就本文所见26例患者,最适合桂枝汤的是小儿家长一般诉说孩子爱感冒,爱过敏,经常流鼻涕,睡觉时爱出汗,不太爱运动,胃口也一般。最适合当归四逆汤的是青年女性,多在上述桂枝汤见证基础上伴有手足四季发凉,手心有汗,面色白,脸较瘦削,月经不调,痛经,经多血块,色暗量少,经期头痛等表现。还有一类患者,爱出汗而不瘦,面庞略肿,色黄白,有时主诉爱喝水甚至爱喝凉水,渴饮不休,但喝了水立即得小便,或者喝一点水就出汗,此型患者为太阳表虚水饮内停,适合五苓散。上述情况均属于表证、阳证,假若患者出现明显的倦怠、疲劳、脉沉等表现,则为阳证转为阴证的先兆,自当及时适量应用附子振奋阳气以求良效。

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